Glaukom (Grüner Star)
Das Glaukom (auch Grüner Star genannt) ist eine Erkrankung des Sehnerven, bei dem es durch Schädigung der Nervenfasern zu Gesichtsfeldausfällen kommt. Diese Gesichtsfeldausfälle sind nicht mehr umkehrbar. Oftmals wird ein hoher Augeninnendruck mit dem Glaukom gleichgesetzt. Der Augeninnendruck ist aber nicht Teil der Definition des Glaukoms, obwohl ein hoher Augeninnendruck den größten Risikofaktor bildet. Ein Glaukom kann durchaus auch bei einem normalen Augeninnendruck entstehen. Der Grund für die Nervenschädigung ist eine Durchblutungsstörung des Sehnerven. Das Tückische an der Erkrankung ist, dass der Patient die Gesichtsfeldausfälle nicht bemerkt, da diese vom Gehirn ausgeblendet werden. Die Erkrankung wird erst bemerkt, wenn sie schon deutlich fortgeschritten ist und schon erhebliche Schäden des Sehnerven und des Gesichtsfeldes bestehen. Unbehandelt führt die Erkrankung zur Erblindung. Aufgrund der fehlenden Symptome ist die Früherkennung bei dieser Erkrankung essentiell.
Das linke (bzw. obere) Bild zeigt ein normales Gesichtsfeld. Das rechte (bzw. untere) Bild zeigt das Gesichtsfeld eines Glaukompatienten. Wichtig ist, dass der Gesichtsfelddefekt durch das Gehirn mit dem Hintergrund ausgefüllt wird, so dass der Patient diesen nicht unbedingt bemerkt.
Diagnostik
Ab dem Alter von 40 Jahren erhöht sich das Risiko an einem Glaukom zu erkranken. Im Besonderen sind Patienten mit familiärer Vorbelastung, Kurzsichtige und Diabetiker durch ein höheres Risiko betroffen. Daher ist ab dem 40. Lebensjahr ein Glaukomscreening sinnvoll. Meistens ist die Messung des Augeninnendrucks und die Beurteilung des Sehnerven mit dem Augenspiegel ausreichend. Bei Auffälligkeiten kann der Augenarzt weitere Diagnostik anordnen.
Augeninnendruck
Durch die Berichterstattung der Medien ist die Messung des Augeninnendrucks beim Augenarzt Gegenstand zahlreicher Kontroversen geworden. Die negative Bewertung der Augeninnendruckmessung im Rahmen der Igel-(Individuelle Gesundheitsleistung) Leistung hat bei den Patienten zur Verunsicherung geführt. Hier handelt es sich aber um ein Missverständnis. Richtig ist, dass allein mit dem Augeninnendruck keine Aussage über das Vorliegen eines Glaukoms gemacht werden kann. Es ist daher zusätzlich immer eine Untersuchung des Sehnerven erforderlich. Trotzdem bleibt der Augeninnendruck ein elementarer Bestandteil der Glaukomdiagnostik, da er den wichtigsten Risikofaktor bildet.
Augenspiegel
Mit Hilfe des Augenspiegels kann der Augenarzt den Sehnervenkopf (Papille) direkt betrachten. Hierbei können glaukomtypische Veränderungen erkannt werden. Zu diesen zählen eine Eindellung des Sehnervenkopfes (Exkavation), Nervenfaserverluste sowie Sehnervenrandblutungen.
Pachymetrie
Durch die Pachymetrie wird die Hornhautdicke bestimmt. Da der Augeninnendruck nicht im Auge gemessen wird, sondern auf der Hornhaut, entspricht der wahre Augeninnendruck nicht dem gemessenen Wert. Der gemessene Augeninnendruck kann nach der Pachymetrie über einen Korrekturfaktor in den wahren Wert umgerechnet werden.
Gesichtsfeld
Das Gesichtsfeld wird nicht nur zur Detektion von Gesichtsfeldschäden durch ein Glaukom angewendet. Vielmehr eignet es sich auch für die Untersuchung anderer Erkrankungen des Sehnerven (Sehnervenentzündung, Sehnerveninfarkt) oder neurologischer Erkrankungen (Hirntumor, Schlaganfall). Das Gesichtsfeld ist auch ein elementarer Teil der gutachterlichen Tätigkeit.
Der Patient sitzt dabei auf einem Stuhl und fixiert in einer Halbkugel einen zentralen Fixationspunkt. Es werden dann weitere Punkte einer definierten Lichtintensität eingeblendet, die der Patient erkennen muss. Werden Lichtpunkte nicht erkrankt, wird das vom Gesichtsfeld registriert, so dass sich am Ende der Untersuchung ein Gesamtbild der Gesichtsfeldausfälle ergibt.
Optische Kohärenztomographie des Sehnervenkopfes (Papillen-OCT)
Beim Papillen-OCT wird mit Hilfe von zurückreflektiertem Licht Schnittbilder des Sehnervenkopfes sowie der Nervenfasern der Netzhaut erzeugt. Diese sind typischerweise beim Glaukom geschädigt. Beim Papillen-OCT handelt es sich um ein schnelles und schmerzfreies Verfahren. Es werden Dickenkarten der Nervenfasern generiert, die mir einer Normdatenbank verglichen werden. Defekte werden mit einer hohen Präzision erkannt, noch bevor es zu Gesichtsfelddefekten kommt.
Spectralis OCT (Quelle: Heidelberg Engineering)
Therapie
Medikamentöse Therapie
Das Ziel einer Glaukomtherapie ist es den Augeninnendruck ausreichend zu senken, damit keine weiteren Schäden des Sehnerven und des Gesichtsfeldes entstehen. Die Therapie dient dazu den Prozess aufzuhalten. Eine Wiederherstellung der Nervenfaserverluste und der Gesichtsfelddefekte ist leider nicht möglich.
In aller Regel wird das Glaukom zuerst mit Augentropfen behandelt. Hierfür stehen dem Augenarzt verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung, die miteinander kombiniert werden können. Bei den meisten Patienten kann hierdurch eine ausreichende Augeninnendrucksenkung erreicht werden. Eine lebenslange und regelmäßige Applikation der Augentropfen ist für den Glaukompatienten zwingend erforderlich.
Allerdings kann bei manchen Patienten trotz Maximaltherapie keine ausreichende Augeninnendrucksenkung erreicht werden. Außerdem kann im Verlauf der Therapie zu Unverträglichkeiten kommen, die die weitere Applikation der Augentropfen unmöglich machen. In diesen Fällen stehen operative Methoden zur Verfügung.
Laseriridotomie
Dieses Verfahren wird bei bestimmten Glaukomformen (Gruppe der Engwinkelglaukome) angewandt, bei der die Engstelle zwischen Linse und Iris besteht. Durch die Engstelle kann die Augenflüssigkeit nicht mehr richtig vom Hinterabschnitt zum Vorderabschnitt des Auges fließen. Es entsteht eine Druckdifferenz, die zu einem Anstieg des Augeninnendrucks führt. Durch den Laser wird ein kleines Loch in der Iris erzeugt, so dass die Augenflüssigkeit durch dieses kleine Loch wieder abfließen kann.
MikroPulse Lasertrabekuloplastik (MLT)
Die MLT ist ein neues besonders schonendes Laserverfahren bei Patienten mit einer fehlenden Wirksamkeit oder Unverträglichkeit der Tropftherapie. Das Verfahren eignet sich auch bei Patienten, die die Augentropfen nicht anwenden können.
Das Auge wird mit Augentropfen betäubt. Danach wird ein Kontaktglas auf das Auge gesetzt. Durch das Kontaktglas kann der Abfluss im Kammerwinkel (Trabekelwerk) dargestellt werden. Der Abfluss wird mit ca. 120 Laserherden behandelt, wodurch dieser wieder eröffnet wird. Die MLT ist in ca. 80 % der behandelten Augen initial wirksam und verringert den Augendruck im Mittel um 25 %.
Operative Therapie
Wenn die medikamentöse Therapie und die Lasertherapie zu keiner ausreichenden Drucksenkung führen, kommen nur noch operative Verfahren in Frage. Wenn ein Grauer Star besteht, reicht oftmals nur die Cataract-OP um den Augendruck ausreichend zu senken, so dass auf eine Glaukom-OP verzichtet werden kann.
Prinzipiell kann operativ entweder der natürliche Abflussweg wieder hergestellt werden oder ein neuer Kanal für den Abfluss aus dem Augeninneren unter die Bindehaut geschaffen werden. Neuerdings werden vermehrt minimal-invasive Verfahren (Minimal invasive Glaukomchirurgie, MIGS) entwickelt, die die OP-Zeit verkürzen und ein besseres Sicherheitsprofil aufweisen sollen.